Definen criterios para el trámite de reclamaciones ante la Adres

Esta normativa tiene por objetivo establecer los requisitos, criterios y condiciones para el trámite de las reclamaciones y el pago a cargo de la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (Adres), por concepto de servicios de salud y prestaciones económicas, derivadas de los eventos establecidos en el artículo 167 de la Ley 100 de 1993.

Las condiciones y documentos que deben acreditarse por parte del reclamante ante la Adres o las aseguradoras, según corresponda, son algunos de estos: 

i) Serán válidos como resumen de atención uno o varios de los siguientes documentos: la hoja de traslado de la víctima, la hoja de evolución, la hoja de referencia y contrarreferencia, la hoja de administración de medicamentos, la hoja de atención de urgencias, la historia clínica, el registro de anestesia, la fórmula médica, el soporte de lectura o interpretación de paraclínicos y las imágenes diagnósticas realizadas al momento del ingreso y egreso, así como el soporte de lectura. 

ii) Factura electrónica de venta o documento equivalente del reclamante y certificación de pago de quien prestó el servicio. (Lea:Modificarían el contenido del certificado de reconocimiento de póliza del Soat). 

iii) Cuando se trate de eventos catastróficos de origen natural o eventos terroristas, además de los documentos anteriormente descritos, será preciso adjuntar el certificado emitido por el consejo municipal de gestión del riesgo, en el que conste que la persona es o fue víctima de uno de los eventos mencionados. 

La Adres efectuará el pago de las reclamaciones aprobadas total o parcialmente dentro del mes siguiente a la fecha de la comunicación del resultado de auditoría, según corresponda, directamente al beneficiario debidamente identificado, a través de un giro a la cuenta bancaria de una entidad financiera vigilada por la Superintendencia Financiera de Colombia y que haya sido inscrita ante la Adres. 

Cabe recordar que el presente acto administrativo aplica para las personas naturales y jurídicas legitimadas para reclamar ante la Adres, el reconocimiento y pago de los servicios de salud, indemnizaciones y gastos previstos en el artículo 167 de la Ley 100 de 1993, y a las aseguradoras autorizadas para operar el Soat. 

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