En honor al modelo de aseguramiento en salud en Colombia

Danny Manuel Moscote Aragón

Abogado especialista en Derecho Constitucional

PDG Inalde Business School

 

En el marco de la primacía de la Constitución y la ley, misma cuyo respeto irrestricto es característico de un Estado social de derecho como el nuestro, es necesario salir en favor del aseguramiento en salud que ha regido el destino de este servicio público esencial, hoy elevado a la categoría de derecho fundamental bajo el artículo 49 superior, la abundante jurisprudencia de la Corte Constitucional y la Ley Estatutaria 1751 del 2015.

 

Intermediación financiera y aseguramiento

 

Al modelo de aseguramiento en salud se le cuestiona por ser uno de los únicos sistemas de salud en el mundo que opera bajo un modelo de intermediación financiera. No obstante, justamente, han sido otros países los que han reconocido la fortaleza de nuestro sistema de salud, en términos de universalidad de la afiliación y el poco gasto de bolsillo con el que las personas aseguradas y/o afiliadas pueden acceder a la satisfacción de sus necesidades en salud. Y es que no se puede perder de vista un hecho relevante: el modelo de aseguramiento en salud como el nuestro, desde el origen de los tiempos, esto es, desde la vigencia de la Ley 100 de 1993, trasciende al mero componente de administración de los recursos públicos de la seguridad social (riesgo financiero), pues a este se integra el aseguramiento del riesgo en salud, la articulación de los servicios que garantice el acceso efectivo, la garantía de la calidad en la prestación de los servicios de salud y la representación del afiliado ante el prestador y los demás actores sin perjuicio de la autonomía del usuario, a más del componente de promoción de la afiliación. No en vano las condiciones de habilitación y permanencia de las EPS (aseguradoras) se han robustecido y endurecido con el paso de los años, basta con una mirada a lo reglamentado por el Decreto 2702 del 2014, el Decreto 682 de 2018 y demás normas concordantes.

 

En términos de universalidad del aseguramiento en salud, en comunicado emitido a finales del 2021, que reposa en la página oficial del Ministerio de Salud y Protección Social, la entonteces Viceministra de Salud expuso que el país había alcanzado un 98,7 % de cobertura, esto es, de personas debidamente amparadas por el Plan de Beneficios en Salud (contributivo y/o subsidiado). Sin duda, es un resultado meritorio para el Estado colombiano y para el modelo de aseguramiento en salud que ha contribuido para ello (23 % era la cobertura en aseguramiento para el año 1993, según refiere el mismo comunicado).

 

Oligopolio

 

En segundo lugar, al modelo de aseguramiento en salud se le critica por el alto riesgo de configuración de un oligopolio derivado de las decisiones impartidas por la Superintendencia Nacional de Salud en contra de EPS que no cumplen con las condiciones de habilitación y permanencia, en el marco del cual, según se ha afirmado, resultaría difícil su regulación. Pues bien, sea lo primero indicar que, si apelamos a la definición pura de oligopolio, según la cual existen pocos competidores en un mercado, al punto de que pueden direccionar el rumbo de los costos y las tarifas y, de contera, concentrar el control económico del mercado, ello no es posible en nuestro orden jurídico, al menos no en lo que hace al Sistema General de Seguridad Social en Salud, dado el carácter de intervención directa del Estado, tanto en el modelo de establecimiento y regulación de la prima que se le reconoce a los actores del sistema, como en el establecimiento de las reglas características de la operación. Acá tenemos que indicar, con absoluta claridad, que el sector salud colombiano es, tal vez, uno de los más regulados del país: permanentemente son emitidas nuevas leyes, decretos, resoluciones y circulares que tocan los diferentes frentes de la operación del sistema. Un ejemplo de modelos similares que han funcionado con el tiempo, a pesar del número de actores, los encontramos en el Sistema de Pensiones y en el Sistema de Riesgos Laborales.

 

Participación privada

 

También se pone sobre la mesa, bajo la premisa errada, por cierto, de la participación privada en dicho modelo, en tanto se afirma que debe ser un modelo único y estatal, según normas presuntas de la Constitución Política. Pues bien, decimos que es una premisa errada, por cuanto, al tenor de lo establecido por los artículos 48 y 49 constitucionales, es claro que se admite la partición privada en la materialización y operación del servicio público de la seguridad social y de salud. Basta una lectura literal de los incisos 2º y 3º del artículo 48 ídem, como de lo dicho por el inciso 2º del artículo 49 en cita. Y sí, el modelo de aseguramiento en salud en Colombia, desde la participación privada en el mismo, encuentra raigambre constitucional, participación privada que ha perdurado y contribuido con la construcción de un modelo de salud cada vez mejor, con mayores coberturas, con mejor flujo de recursos, con mayor y mejor flujo de información, reconociendo sus debilidades, pero, en general, con respeto al principio de progresividad constitucionalmente orientado hacia el goce efectivo del derecho fundamental a la salud.

 

Volumen de tutelas

 

De la misma forma, al modelo se le cuestionar por el volumen de tutelas interpuestas por los ciudadanos para acceder a los servicios que requieren. Para esto, se ha dicho, incluso, que, para la vigencia 2020, las tutelas en salud decrecieron, pero no por que el sistema de salud haya sido eficiente y efectivo en el marco de la pandemia, sino porque, justamente producto de esta última, la Rama Judicial padeció las dificultades de los aislamientos preventivos obligatorios y las plataformas tecnológicas, por lo tanto, no eran del todo conocidas por los ciudadanos.

 

Al respecto, a este juicio de valor, es necesario precisar que los indicadores de tutelas de la vigencia 2020 frente a la vigencia 2021, demuestran que, durante el 2020 (pandemia), el número de tutelas interpuestas en salud superaron al número de tutelas para la vigencia 2021 (con reactivación de los diferentes sectores, incluido el judicial), cuando ya, asumiendo que la teoría de las dificultades de la Rama Judicial, desde el punto de vista de la radicación de la acción constitucional, sean ciertas, se habían superado. Y esto es así, por cuanto, claramente, entre la vigencia 2019 y 2020, se concluye también un decrecimiento en materia de acciones constitucionales de tutela. Luego, esto es muestra de que la garantía efectiva de protección del derecho fundamental a la salud viene mejorando (aun cuando cueste admitirlo), reconociendo, se insiste, en que aún se puede mejorar más. Lo dicho acá encuentra sustento en un informe emitido justamente por el Ministerio de Salud y Protección Social, denominado Informe anual de acciones de tutela en salud – vigencia 2021, orden 30 de la sentencia T-760 del 2008.

 

Al punto anterior se le debe agregar que no toda acción de tutela o queja es sinónimo de vulneración de derechos fundamentales, pues es claro que, en los estudios publicados y dados a conocer en relación con la tutela y el derecho a la salud como de los informes de quejas, los indicadores que se presentan siempre son en su estado bruto total. Se echan de menos los índices de favorabilidad que obtienen las EPS en su ejercicio de defensa o de aquellas quejas en las que los usuarios simplemente no les asiste razón.

 

Propuesta

 

En una apuesta propositiva, en una línea de convencimiento de que es mejor para el caso que nos ocupa y los vientos de reforma que se anuncian, se pone a consideración la siguiente iniciativa o propuesta que busca, precisamente, hacer honor al modelo de aseguramiento en salud preexistente, pero con mejoras, por un lado, y  también, por otro lado, en procura de una alternativa válida y  afín a la opción de reforma que hasta ahora se ha presentado en las intervenciones de los actores del Gobierno Nacional. Veamos:

 

Planteamos la adopción de un modelo autónomo e independiente, materializado en la constitución de una EPS 100 % de naturaleza pública, que tenga la capacidad de recibir por asignación, la totalidad de la población afiliada de aquellas EPS que, eventualmente, sean intervenidas por la Superintendencia Nacional de Salud con fines de liquidación, cuya población se estima representativa. Esto permitiría llegar a la mayoría de los territorios por dispersión, sin detrimento de la facultad para administrar igualmente el régimen contributivo en todo el territorio nacional.

 

Lo anterior daría lugar al Gobierno Nacional para implementar un modelo de aseguramiento público que se ajuste a los principales atributos de la propuesta que se ha planteado en campaña, aunado al hecho de que, dicho modelo, entraría a competir en franca lid con el actual modelo de aseguramiento con participación privada, pero mejorado, de suerte que el mayor beneficiado con todo sería la población colombiana, en tanto, a más de ver satisfecho el goce efectivo de su derecho a la salud en términos de calidad, oportunidad, solidaridad y eficiencia, también se activaría en mayor grado el derecho fundamental a la libre elección. Lo anterior porque serían los ciudadanos los que tendrían la posibilidad de escoger, en un escenario de sana competencia, entre el modelo de aseguramiento en salud público y el modelo de aseguramiento en salud con participación privada. En Colombia, ya contamos con una experiencia similar, tanto en el Sistema General de Pensiones, como en el Sistema General de Riesgos Laborales, y en ambos sectores no pareciera haber tantas dificultades en las reglas de mercado, regulación y mitigación del riesgo asegurado. En esta propuesta, el sistema de salud tendría una participación mayoritariamente estatal, dado que darían buena cuenta de una concentración predominante del Estado cercana al 40 % del mercado del aseguramiento en salud.

 

En tal virtud, espero poder contribuir a la sana discusión que generan los vientos de reforma que recaen sobre este sector del aseguramiento en salud, con el fin de construir un orden justo y, lo que es mejor, la consolidación de un modelo de aseguramiento que ha hecho honor a la salvaguarda del goce efectivo del derecho fundamental a la salud. Todo ello reflejado en los miles de millones de momentos de verdad que se han generado en favor de los afiliados al sistema de salud en los 30 años de su vigencia; en las miles de millones de vidas salvadas; en los miles de millones de momentos de protección del mínimo vital de los afiliados materializados en el reconocimiento de licencias de maternidad e incapacidades; en las miles de millones de entregas efectivas de medicamentos, dispositivos, prótesis, ortesis y demás; en las miles de millones de actividades de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, etc. Esta, sin duda, es la otra realidad positiva que no se puede desconocer.