Las entidades que ofrecen planes adicionales en salud (medicina prepagada) no pueden suspender la cobertura médica de un afiliado o sus beneficiarios alegando preexistencias que no quedaron expresamente excluidas al suscribir el contrato. 

Esto es así, incluso, si se trata de enfermedades congénitas que, al momento de suscribir el plan adicional de salud, no han sido diagnosticadas, pues la exclusión de dichas enfermedades no es general. Tampoco es posible suspender la prestación del servicio alegando mora en la cuota o prima a cargo del afiliado, cuando se ha aceptado el pago extemporáneo de lo debido.

Así lo recordó la Corte Constitucional, al advertirle a una entidad de medicina prepagada que no podía obstaculizar el goce efectivo de los derechos fundamentales de sus usuarios, tomar decisiones que modifiquen o desmejoren la cobertura ofrecida a sus afiliados y beneficiarios, ni suspender los contratos de salud aduciendo mora en las cuotas que debe cubrir el usuario, a pesar de recibir la suma adeudada, sin objeción.

En el caso de los niños, agregó, dicha suspensión puede tener consecuencias irremediables para el desarrollo armónico de su salud física y mental, obstaculizando el goce de otros derechos, como la educación.

La corporación recordó que las entidades de medicina prepagada deben someter a sus posibles afiliados y beneficiarios a exámenes médicos, para determinar su estado de salud inicial y, con fundamento en el resultado, establecer si hay preexistencias que deban ser excluidas de la cobertura.

“Si el usuario no está de acuerdo con lo que se señale en el dictamen, podrá objetarlo, para que la entidad practique uno nuevo, o modifique o rectifique el anterior. En todo caso, el proceso se debe llevar a cabo permitiendo la participación del afiliado en todo momento. Sin embargo, las entidades de medicina prepagada no pueden modificar las condiciones de la cobertura con base en que la enfermedad que es diagnosticada al usuario es preexistente, si aquella no quedó expresamente excluida, incluso si se trata de enfermedades congénitas que por regla general no son amparadas por los planes adicionales de salud”, agregó la Corte.

El alto tribunal ordenó remitir copia del expediente a la Superintendencia Nacional de Salud, para que examine la irregularidad en que incurrió la entidad al suspender el plan adicional de salud del que son beneficiarias dos niñas, y adopte medidas para que la empresa se abstenga de incurrir en actos similares con otros usuarios. El magistrado Luis Guillermo Guerrero presentó aclaración de voto.

(Corte Constitucional, Sentencia T-963, dic. 10/14, M. P. María Victoria Calle)

Documento disponible para suscriptores de Legismóvil. Solicite un demo.