Exclusión del plan obligatorio de salud no debe ser el único argumento para negar la prestación de algún servicio

La existencia de servicios no cubiertos con la unidad de pago por capitación no implica afirmar que en ningún caso se deba garantizar por parte de las entidades aseguradoras el medicamento, actividad o intervención excluido del plan de beneficios.

Tanto es así, señaló la Superintendencia de Salud, que la Resolución 5395 del 2013 indica el procedimiento específico que debe adelantarse una vez prescrito el medicamento, actividad o intervención no contenido en la cobertura de salud.

No obstante, agregó, la obligación prevista en la norma, especialmente en el artículo 9, sobre factores de aprobación de tecnologías en salud no POS, no es discrecional y el concepto que emita el comité técnico científico en cada caso debe reunir los criterios definidos para tal fin.

Para ello, si el comité requiere conceptos adicionales al emitido por el médico tratante, los solicitará a profesionales de la salud de la misma especialidad, quienes deberán allegarlos dentro del término previsto, siendo muy importante en cada caso estudiar las condiciones particulares y determinar la viabilidad o no del tratamiento propuesto.

En este sentido, la entidad precisó que la respuesta no puede basarse siempre en manifestaciones tales como “se trata de un procedimiento, actividad o intervención no incluida en el plan de beneficios” o “es una exclusión expresa del plan obligatorio de salud”.

En el caso bajo análisis, en el que se solicitaba la aprobación de suministro de la nutrición polimérica baja en carbohidratos para pacientes con intolerancia a la glucosa, no se evidenció que de este tratamiento dependa la salud y el bienestar del afiliado cotizante al sistema de salud.

Además, precisó la superintendencia, no hubo pertinencia médica para el suministro ni se demostró en el expediente un tratamiento integrado por médicos especialistas que respaldaran la indicación.

Supersalud, Sentencia S2016-970, Oct. 31/16

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