EPS no puede negar servicio de salud ni ordenar recobro cuando se trata de atenciones pagadas por el Estado

La negación de los servicios incluidos en el plan de beneficios constituye un desconocimiento del derecho fundamental a la salud de los usuarios, máxime si se tiene en cuenta que al estar financiado por la unidad de pago por capitación se encuentra cubierto por el Estado, recuerda la Corte Constitucional. (Lea: ¿Reintervenciones plásticas derivadas de cirugías estéticas deben ser asumidas por las EPS?)

Estos servicios deben suministrarse de manera ineludible, toda vez que han sido ordenados por el médico tratante con base en la valoración que realiza al paciente, teniendo como finalidad establecer qué tecnología en salud resulta más eficaz e idónea para prevenir, diagnosticar, tratar, rehabilitar o paliar su enfermedad.

Además, esta práctica de negar los servicios en salud básicos genera una solicitud de recobro ilegal, como quiera que el Estado pagó por dicho rubro.

Por lo tanto, no se debe permitir el recobro ante el Fosyga ni ante el ente territorial, toda vez que constituye pago de lo no debido. El fundamento legal de este mandato se encuentra en la Ley 1751 del 2015, que prohíbe explícitamente la negación de prestación de servicios de salud. (Lea: Rembolso de incapacidades debe tramitarse en término no superior a tres años)

¿En qué eventos el concepto médico vincula a la EPS?

La jurisprudencia constitucional ha considerado el derecho al diagnóstico como un componente del derecho a la salud, el cual implica una valoración técnica, científica y oportuna que defina con claridad el estado de salud del paciente y los tratamientos médicos que requiere. Está compuesto por tres etapas, a saber:

i.                  Identificación.

ii.                  Valoración.

iii.                 Prescripción.

Así, en principio, la competencia para emitir un diagnóstico corresponde al médico tratante adscrito a la EPS a la que se encuentre afiliado el usuario, siendo su concepto el principal criterio para definir los servicios de salud requeridos. No obstante, pese a la importancia que reviste tal concepto, no es exclusivo, pues el diagnóstico de un médico externo puede vincular a la intermediaria de salud respectiva bajo el cumplimiento de unos presupuestos.

El criterio de un médico externo es vinculante cuando la EPS, mediante sus médicos especialistas o el comité técnico científico, no puede descartar, modificar o confirmar su contenido con fundamento en criterios meramente científicos. (Lea: ATENCIÓN: La calidad del servicio de salud tiene repercusiones directas en la determinación de la responsabilidad civil)

Por ende, si el servicio ordenado por el médico tratante (así sea externo) no es otorgado por la EPS, procede la acción de tutela, en la cual se puede ordenar:

i.                     La entrega o práctica del servicio médico recomendado.

ii.                   La valoración por parte del personal médico especializado adscrito a la EPS en la que se determine la pertinencia de lo recomendado externamente.

iii.                 El tratamiento que requiere el paciente en atención a sus patologías cuando no haya unificación de criterios en relación con los servicios que requiere (M. P. Iván Humberto Escrucería Mayolo).

Corte Constitucional, Sentencia T-558, Ago. 31/17

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