“La difícil situación que enfrenta el sistema de salud es producto de la imposibilidad de concertar”

El archivo de la reforma a la salud, la intervención de dos de las EPS más grandes del país y la petición de otra de ser liquidada son las más recientes y poco alentadoras noticias sobre un sistema de salud en Colombia que cada vez preocupa más.

El economista Paul Rodríguez-Lesmes, profesor de la Universidad del Rosario, doctor en Economía de la University College London y experto en temas de salud, habló con ÁMBITO JURÍDICO sobre el origen de la crisis y posibles soluciones.

ÁMBITO JURÍDICO: ¿Cómo ve el panorama del sistema de salud hoy en día con la caída de la reforma a la salud, la intervención de varias EPS y otra que solicita su liquidación?

Paul Rodríguez: Lo primero es que tenemos un panorama de mucha incertidumbre. Hay un escenario en el cual las finanzas de las EPS y del sector salud en general son apretadas. Esto es un castillo de naipes, en donde arriba están ubicadas las EPS, pero su caída significaría que arrastra con todo lo que está abajo, es decir, los prestadores de servicios de la salud, que, al final, son el centro del sistema. Por supuesto, es posible reorganizar las fichas del naipe que se encuentran arriba, pero la clave de todo este asunto es la capacidad hospitalaria, el personal médico, los especialistas, las enfermeras, en fin, todo lo que está detrás y es parte del sistema que, eventualmente, está en peligro en un largo plazo en el país, cuando está de por medio un problema tan serio y hay un escenario de incertidumbre sobre lo que pasará en los siguientes meses y años.

Á. J.: ¿Cuáles pudieron ser las razones que llevaron al sistema de salud colombiano a la crisis que atraviesa?

P. R.: La difícil situación que enfrenta el sistema hoy es producto de la imposibilidad de poder concertar. Lo que genera la presión financiera no es ni lo que está haciendo el presidente Petro, ni lo que hizo Duque o Santos, sino, sencillamente, lo que ocurre es que la salud cada día es más cara en Colombia y en cualquier parte del mundo. Hay una presión fuerte para tener medicamentos nuevos que, por ejemplo, mejoran la calidad de vida de los pacientes, pero son increíblemente caros. En todas partes del mundo se está sufriendo para que el sistema de salud sea financieramente sostenible, no solo en Colombia, sino también en Europa y en otros países en donde hay tensiones en materia de salud, listas de espera crecientes, etc. y, teniendo en cuenta eso, se han buscado salidas de todo tipo.

En Colombia, hemos visto esfuerzos como los de la Ley Estatutaria en Salud (L. 1751/05), que buscó darle un orden al sistema, pero que se vio desbordada, pues se dio la interpretación de que el país debía pagar todo en materia de salud, salvo una lista de excepciones, y eso aceleró el problema de la necesidad de recursos. Luego, se revisaron temas como los presupuestos máximos, la ley de punto final y, aun así, no se ha logrado una solución clara y definitiva. Es evidente que se necesitaba una reforma en materia de salud, el gobierno Duque lo intentó, pero durante el paro nacional fue lo primero que se cayó, junto con la reforma tributaria. Y ahora este gobierno le apostó todo a una reforma poco concertada, que se quedó en el camino, lo cual aumenta los problemas del sistema.

Hay otros temas como, por ejemplo, la pandemia, que generó un gasto increíble en materia de salud que aún no se ha pagado. Eso también ocasionó que la UPC fuera insuficiente frente al gasto real en materia de salud.

Á. J.: ¿Por qué el fallido proyecto de ley de reforma a la salud no generó un consenso en el país y terminó siendo hundido en el Congreso?

P. R.: La concertación siempre fue difícil. Hubo una cantidad de espacios en los últimos dos años sobre cómo pensar en generar acuerdos. Al comienzo hubo un grupo de académicos, del sector salud, de la industria, etc., que generó unas propuestas clave. Luego, la reforma empezó su trámite y ningún punto de esos se incluyó, nadie sabía qué era la reforma ni cómo se había construido, pues terminó siendo un plan de un grupo muy pequeño de académicos de un área de salud pública, que tenía una visión de cómo funcionaba la salud hace 30 años. Eso pasó al Congreso de la República y allí, eventualmente, hubo intentos de algunos partidos para llegar a acuerdos, que no se reflejaron en el texto, lo que motivó el cambio de la ministra Corcho, y se creyó que con esa salida había intenciones de nuevos aportes, pero el mismo texto pasó a la plenaria de la Cámara y no hubo modificaciones fundamentales. Por eso, era de esperarse que la comisión Séptima del Senado lo hundiera. Fue nula la intención del Gobierno de negociar el proyecto de ley.

Á. J.: Expertos dicen que la prestación del servicio de salud en Colombia es una de las mejores del mundo, pero, por otro lado, las EPS están en dificultades económicas que las llevaron a la situación que hoy presenciamos. ¿Cómo se explica eso?

P. R.: Lo que hacía que el sistema de salud funcionara más o menos bien era la alineación de incentivos que estaba detrás. Es decir, las EPS tenían un objetivo muy claro de reducir el gasto en salud y, por eso, se tomaban medidas bastante buenas en términos de uso de medicamentos, prescripciones, organización de servicios de salud, y, al mismo tiempo, estaban sometidas a un control de qué cosas tenían que hacer (pero eso en temas como enfermedades de alto costo se discutía menos) y las sociedades científicas realizaban seguimientos a las acciones de las EPS en cuanto a control de enfermedades no transmisibles, prevención secundaria, etc.

Entonces, ese diseño garantizaba un buen funcionamiento y, además, estaba soportado en una transferencia que todos los gobiernos habían respetado, a través de una UPC, que se realizaba con cálculos estadísticos muy claros. Eso, al final, garantizaba que hubiese seguridad a la inversión y, por eso, vimos un crecimiento enorme en términos de la capacidad hospitalaria del país. ¿Y cuándo surge el problema de las dificultades económicas? Una vez el Gobierno deja de cumplir esa promesa de actualizar la UPC, surgen serios inconvenientes para el sistema, pues se abandona una regla clara estadística y el cálculo se vuelve oscuro y secreto, lo que desajusta el presupuesto. Este es un tema de cuánto entra y de cuánto se gasta, entonces, lo que entraba se gastaba más rápido y se empieza a ajustar el número de servicios, la atención, etc. Por ejemplo, Compensar o Sanitas, que fueron buenas EPS, se quiebran, porque no entra la plata que se necesita para mantener el sistema y el servicio.

Otro problema que el Gobierno menciona es que se necesita inversión en capacidad en los lugares más remotos del país, pero lo que pasa es que la reforma no tenía nada que ver con esto.

Á. J.: ¿Cuál es la verdadera reforma al sistema de salud que requiere el país?

P. R.: En primer lugar, el país necesita alinear las zonas rurales mejor de lo que el Gobierno proponía en la reforma, porque ya eso funciona de facto en 500 municipios del país en donde solamente hay una EPS y un prestador de salud que es público, es decir, casi en la mitad del país el servicio es completamente público. Pero hay que organizarlo mejor para estar más conectado y articulado a los territorios. Hay un error en la concepción y es la de intentar que, en estas zonas donde no existen posibilidades de competencia, a los hospitales se les pague por demanda solamente, es claro que eso lleva a que la capacidad sea menor a la necesaria.

En el resto del país lo que se necesitaba, hasta hace poco, era ajustar a través de regulación algunos elementos clave para las EPS, por ejemplo, un pago por desempeño, algo que se empezó a mencionar a la reforma, sin que estuviera bien articulado, que no solo se les pagara por gestión de auditoría, sino por el desempeño que tuvieran sus pacientes. Otro es el tema de las redes, que las eligen las EPS directamente, eso tiene sus problemas, razón por la cual es necesario que esas redes estén más reguladas, más cercanas a la prestación del servicio, como lo que el Gobierno tenía en mente con redes integradas, pero se necesita que siga funcionario la libertad del mercado secundario.

Y, por último, el asunto más difícil es el ajuste de la UPC. Cada vez es más difícil pronosticar el gasto en salud. Hace años se habló de que la UPC debería estar ajustada por enfermedades, no solamente por características sociodemográficas, y deberían incluirse requisitos sobre el lugar de la prestación de servicios, que es otro reclamo de cómo tiene que ser la integración del sector farmacéutico, para la distribución de medicamentos, por ejemplo. Estas son cosas que todo el mundo en el sector sabe que se necesitan, pero la solución no es acabar todo lo que tenemos para quedarnos en ceros.

Paul Rodríguez-Lesmes

Es economista de la Universidad del Rosario y tiene un doctorado en Economía de la University College London (Reino Unido) y trabajó con el Banco Mundial y el Instituto de Estudios Fiscales (IFS) en el Reino Unido. Es profesor asociado de la Facultad de Economía de la Universidad del Rosario y miembro de varias organizaciones nacionales e internacionales sobre temas de salud.

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